Qu’est ce que la chirurgie cardiaque ?
La chirurgie cardiaque ou chirurgie cardiovasculaire est une spécialité chirurgicale traitant les affections du cœur et des gros vaisseaux thoraciques. Elle nécessite le plus souvent l’utilisation d’une circulation extra-corporelle ou machine cœur-poumon qui permet d’arrêter le cœur et de le rendre exsangue pendant le geste opératoire.
Les différentes interventions concernent :
– Les malformations congénitales surtout chez l’enfant
– Les valves cardiaques
– Les artères coronaires qui sont à la surface du cœur
– Les gros vaisseaux thoraciques comme l’aorte
– L’enveloppe du cœur appelé péricarde
– La chirurgie de l’insuffisance cardiaque : c’est la transplantation cardiaque et les différents types d’assistance circulatoire ou cœur artificiel provisoire ou définitif.
1-LA CHIRURGIE DES VALVES CARDIAQUES
Qu’est-ce qu’une valve cardiaque ?
Les valves cardiaques séparent les différentes cavités du cœur afin d’assurer la bonne circulation du sang entre les différentes cavités cardiaques.
Ces valves sont composées de deux ou trois feuillets appelés valvules qui s’ouvrent pour laisser passer le sang et se referment pour l’empêcher de revenir en arrière.
Il existe 4 grandes valves au niveau du cœur :
- La valve aortique entre le ventricule gauche et l’aorte,
- La valve pulmonaire entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire,
- La valve tricuspide entre l’oreillette droite et le ventricule droit,
- La valve mitrale entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche.
Les maladies valvulaires sont aussi appelées valvulopathies. Si les valvules ne s’ouvrent pas assez, on parle de rétrécissement valvulaire, si au contraire elles ne se referment plus de façon hermétique, on parle d’insuffisance valvulaire. Ces pathologies cardiaques peuvent nécessiter, après diagnostic médical, une intervention en chirurgie cardiaque
"Remplacement de valve par une prothèse mécanique au cours d'une chirurgie à coeur ouvert"
a. La chirurgie de la valve aortique
L’insuffisance aortique
L’insuffisance aortique est une fuite au travers de la valve qui se produit lorsque cette dernière est fermée et provoque un retour du sang de l’aorte vers le ventricule gauche entrainant une dilatation progressive de celui-ci. Cette dilatation entraîne une perte insidieuse et progressive la de fonction contractile du muscle cardiaque.
Le rétrécissement aortique
Il touche le plus souvent les patients âgés, même si cette valvulopathie peut se déclarer chez des patients plus jeunes porteurs d’une malformation de la valve aortique. Lors du vieillissement naturel, la valve aortique se calcifie naturellement. Au fil du temps, peut se créer un obstacle à l’éjection du sang, ce qui provoque un rétrécissement aortique. Il est traité principalement par chirurgie à cœur ouvert et dans certains cas par voie endovasculaire (TAVI).
b. La chirurgie de la valve mitrale
Le rétrécissement mitral
A la suite d’une diminution de l’orifice de la valve mitrale, provoquée par une mauvaise ouverture des valvules, un obstacle à la circulation du sang de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche peut se former. On parle alors de rétrécissement mitral. Cette pathologie peut entraîner un œdème du poumon. Si la valvulopathie mitrale est peu sévère, le traitement préconisé est le plus souvent médical, par l’utilisation de diurétiques. La pression dans l’oreillette gauche diminue ainsi. Toutefois, si le rétrécissement est symptomatique, serré ou mal toléré, la chirurgie peut s’avérer nécessaire. Lorsque l’indication opératoire est posée, la valve mitrale rétrécie est remplacée par une prothèse mécanique ou une bioprothèse lors d’une intervention chirurgicale à cœur ouvert .
L’insuffisance mitrale
Si la valve mitrale ne se ferme plus correctement, un reflux anormal de sang entre le ventricule gauche et l’oreillette gauche se produit lors de la contraction. On parle alors d’insuffisance mitrale.
En cas d’intervention chirurgicale, on procède soit à une plastie mitrale (réparation et conservation de la valve existante) ou au remplacement valvulaire mitral (remplacement de la valve abîmée par une prothèse valvulaire).
c. La chirurgie de la valve tricuspide
L’insuffisance tricuspide
La valve tricuspide est le plus souvent atteinte dans les valvulopathies mitrales évoluées. Il s’agit souvent d’une insuffisance tricuspide associée la plupart du temps à des pressions pulmonaires élevées. Le traitement de cette insuffisance tricuspide se fait par un resserrement de la valve en utilisant un anneau rigide : c’est ce qu’on appelle une annuloplastie.
2-LA CHIRURGIE CORONAIRE
Le pontage coronarien est la principale intervention de la chirurgie coronaire. Le principe est de dériver du sang de l’aorte ou d’une de ses branches pour contourner la partie sténosée d’une artère coronaire.
Qu’est-ce qu’un pontage coronarien ?
Le pontage coronaire consiste à contourner la section obstruée des artères coronaires en créant une dérivation à partir d’une section de vaisseau sanguin sain (nommé greffon) provenant d’un autre endroit du corps du patient, afin de rétablir la circulation sanguine. En fonction du nombre de pontages réalisés, on parlera de mono- pontage, de double pontage ou de triple pontage coronarien.
Il existe deux types de pontage coronaire en fonction du greffon utilisé :
-Le pontage avec la veine saphène : le chirurgien prélève des veines superficielles de la jambe, qui ne sont pas nécessaires pour la circulation du sang. Ce type de pontage n’est possible que si le patient ne souffre pas de varices ni de fibrose. Il est moins efficace que l’autre type de pontage (avec artères mammaires internes) car la veine saphène s’obstrue plus rapidement.
-Le pontage avec artères mammaires internes : le chirurgien détache les artères mammaires du côté de la paroi thoracique, et les greffe aux artères coronaires. Ce type de pontage a l’avantage de ne pas impliquer d’incision sur la jambe et les artères mammaires ont moins tendance à s’obstruer que la grande veine saphène. Toutefois, les artères mammaires s’avèrent plus délicates à détacher et elles sont moins longues que la grande veine saphène.
Comment se déroule un pontage coronaire ou PAC ?
Un pontage coronarien ou PAC (pontage aorto-coronarien) dure entre quatre et six heures, en fonction du nombre de pontages à effectuer. Le chirurgien procède à l’ouverture du sternum (« sternotomie médiane »), afin d’avoir accès au cœur et aux artères mammaires internes. S’il s’agit d’un pontage avec grande veine saphène, il effectue une incision sur la jambe pour prélever le greffon veineux. Ensuite, le chirurgien met en place la circulation extracorporelle, c’est-à-dire que le cœur est arrêté et est remplacé par une machine cœur-poumon artificielle qui prend le relais pour assurer la circulation sanguine dans les organes. Cet « arrêt cardiaque » provoqué permet au chirurgien d’effectuer les pontages sur les artères coronaires. Ensuite, il fait redémarrer le cœur. Le patient est ensuite conduit en soins intensifs, où il sera sous surveillance pendant 2 à 3 jours. L’hospitalisation dure habituellement entre 1 semaine et 10 jours.
3-LA CHIRURGIE DE L’AORTE ASCENDANTE
L’aorte située au-dessus de la valve aortique est parfois dilatée et risque de se fissurer. L’intervention consiste à remplacer l’ensemble (valve et paroi aortique) par un tube en Dacron contenant une valve artificielle (Bentall). Les artères coronaires sont réimplantées dans ce tube. Dans certains cas, la valve aortique peut être conservée lors de cette chirurgie (interventions de DAVID ou de YACOUB).
